見学希望日
必須2020年8月6日(木)必須2020年8月7日(金)【救急日】


必須見たい診療科があれば選んでください(1日に2科まで)
(※)の診療科はローテ中の研修医に同行して見学ができます内科(※)循環器内科(※)脳神経内科脳神経外科整形外科外科(※)泌尿器科特に希望なしその他



任意見学の際のご要望があればご記入ください


必須お名前
必須フリガナ
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任意出身地
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必須病院までの送迎
必須見学日の前2週間以内に県外へ移動した、または、その予定はありますか
必須現在、発熱・咳・のどの痛みなどの体調不良はありますか