見学希望日
    必須2020年8月6日（木）必須2020年8月7日（金）【救急日】
    必須見たい診療科があれば選んでください（1日に2科まで）
    （※）の診療科はローテ中の研修医に同行して見学ができます内科（※）循環器内科（※）脳神経内科脳神経外科整形外科外科（※）泌尿器科特に希望なしその他
    任意見学の際のご要望があればご記入ください必須お名前必須フリガナ必須大学名必須学年任意出身地必須必須連絡先電話番号必須メールアドレス
    必須病院までの送迎必須見学日の前2週間以内に県外へ移動した、または、その予定はありますか必須現在、発熱・咳・のどの痛みなどの体調不良はありますか